REPUBLIKA HRVATSKA

MINISTARSTVO HRVATSKIH BRANITELJA

Zagreb, Trg Nevenke Topalušić 1

OBRAZAC ZAHTJEVA ZA SUFINANCIRANJE TROŠKOVA OBRAZOVANJA

PROGRAM STRUČNOG OSPOSOBLJAVANJA I ZAPOŠLJAVANJA HRVATSKIH BRANITELJA I ČLANOVA NJIHOVIH OBITELJI 2021. – 2023.

OPĆI PODACI O PODNOSITELJU ZAHTJEVA (navedite sve podatke):
IME I PREZIME:
OIB:
DATUM ROĐENJA:
TELEFON / MOBITEL:
E-MAIL ADRESA:
ADRESA: (ulica i kućni broj, poštanski broj, mjesto)
NEZAPOSLEN/-A OD:

STATUS PODNOSITELJA ZAHTJEVA (označite kvadratić i navedite tražene podatke):
HRVATSKI BRANITELJ
DIJETE SMRTNO STRADALOG ILI NESTALOG HRVATSKOG BRANITELJA
Navedite podatke o roditelju temeljem čijeg statusa se podnosi zahtjev
Ime i prezime:
JMBG:
DIJETE HRVI IZ DOMOVINSKOG RATA
Navedite podatke o roditelju – HRVI-u iz Domovinskog rata temeljem čijeg statusa se podnosi zahtjev
Ime i prezime:
OIB:
Datum rođenja:
Adresa:
DIJETE DRAGOVOLJCA IZ DOMOVINSKOG RATA
Navedite podatke o roditelju – dragovoljcu iz Domovinskog rata temeljem čijeg statusa se podnosi zahtjev
Ime i prezime:
OIB:
Datum rođenja:
Adresa:

PODACI O ŠKOLOVANJU PRIJE PODNOŠENJA ZAHTJEVA ZA SUFINANCIRANJE TROŠKOVA OBRAZOVANJA HRVATSKIH BRANITELJA I ČLANOVA NJIHOVIH OBITELJI
Označite najviši stupanj završenog obrazovanja prije početka obrazovanja za koje se podnosi zahtjev te navedite naziv obrazovne ustanove i stečeno zvanje:
završena osnovna škola NAZIV : završena srednja škola NAZIV: stečeno zvanje: završeno fakultetsko obrazovanje NAZIV: stečeno zvanje: ostala osposobljavanja, usavršavanja, prekvalifikacije i sl. NAZIV: stečeno zvanje:

OBRAZOVNA AKTIVNOST	(označiti jednu od obrazovnih aktivnosti)
STJECANJE PRVOG ZANIMANJA
PREKVALIFIKACIJA
OSPOSOBLJAVANJE
USAVRŠAVANJE
STJECANJE DODATNIH ZNANJA I VJEŠTINA
Program učenja stranog jezika
Program informatičkog opismenjavanja
Drugo
(ukoliko su znanja i vještine koja se stječu obrazovnim programom u uskoj vezi s osnovnim zanimanjem ili u znatnoj mjeri povećavaju mogućnost zapošljavanja)
ZAHTJEV ZA POVRAT SREDSTAVA ULOŽENIH U ŠKOLOVANJE
(ukoliko je osoba završila obrazovanje i sama platila cjelokupni iznos troškova obrazovanja)

PODACI O OBRAZOVNOM PROGRAMU I OBRAZOVNOJ USTANOVI / PRAVNOJ OSOBI KOJA PROVODI OBRAZOVANJE
Svi traženi podaci moraju obvezno biti popunjeni. Bez ispravno popunjenih podataka zahtjev će se smatrati nepotpunim.

NAZIV OBRAZOVNOG PROGRAMA:
NAZIV OBRAZOVNE USTANOVE:
IME I PREZIME RAVNATELJA/RAVNATELJICE:
(ili druge odgovorne osobe koja zastupa obrazovnu ustanovu, s naznakom funkcije)
ADRESA OBRAZOVNE USTANOVE: (ulica i kućni broj, poštanski broj, mjesto)
OIB OBRAZOVNE USTAVNOVE:
MATIČNI BROJ OBRAZOVNE USTANOVE:
BROJ RAČUNA:	HR
BANKA:
(naziv i sjedište)
DATUM UPISA POLAZNIKA U OBRAZOVNU USTANOVU:	(navesti točan datum i godinu)
podnositelj nije upisan (označiti)
TRAJANJE OBRAZOVANJA OD:	202__ . godine
DO:	202__ . godine

Točnost navedenih podataka ovjerava službena osoba potpisom i pečatom obrazovne ustanove / pravne osobe koja provodi obrazovanje.

Potpisom službene osobe i ovjerom pečata obrazovne ustanove/pravne osobe koja provodi obrazovanje ista potvrđuje da će, u slučaju eventualno preplaćenog iznosa troškova obrazovanja navedenog u točki IV. Javnog poziva, podnositelju izvršiti povrat eventualno preplaćenog iznosa nakon isplate cjelokupnog iznosa troška obrazovanja od strane Ministarstva hrvatskih branitelja.

potpis službene osobe
i pečat obrazovne ustanove
U	,	godine.
(mjesto)	(datum)

SKUPNA IZJAVA
IME I PREZIME:
OIB:
ADRESA: (ulica i kućni broj, poštanski broj, mjesto)

Pod materijalnom i kaznenom odgovornošću izjavljujem da:

za namjene financiranja/sufinanciranja obrazovanja za koje podnosim zahtjev Ministarstvu hrvatskih branitelja nisam ostvario/la potporu/naknadu od strane drugog javnopravnog tijela ili institucije;

nisam uključen/a u sustav visokoškolskog obrazovanja u statusu redovitog studenta, niti sam bio redoviti student prije upisa u obrazovni program za koji tražim financiranje/sufinanciranje po ovom javnom pozivu u skladu s točkom II. Javnog poziva;

nisam uključen/a u sustav redovitog srednjoškolskog obrazovanja, niti sam bio redoviti učenik prije upisa u obrazovni program za koji tražim financiranje/sufinanciranje po ovom javnom pozivu u skladu s točkom II. Javnog poziva;

sam spreman/a vlastitim sredstvima platiti razliku do punog iznosa troškova obrazovanja ukoliko isti prelaze iznos od 1.592,67 eura (12.000,00 kuna).

Podnositelj zahtjeva:

potpis

U	,	godine.
(mjesto)	(datum)

NAPOMENA:

Zahtjev bez popunjene i potpisane izjave smatrat će se nepotpunim.

Potpisivanjem izjave, podnositelj jamči istinitost i točnost podataka navedenih u izjavi te da je upoznat s pravnim posljedicama kaznene odgovornosti za davanje netočnih podataka.

ZAHTJEV ZA POVRAT SREDSTAVA ULOŽENIH U OBRAZOVANJE

IME I PREZIME:
OIB:
ADRESA: (ulica i kućni broj, poštanski broj, mjesto)
TELEFON:

S obzirom da sam završio/la obrazovanje za _______________________________________________________ u obrazovnoj ustanovi____________________________________________________________________ te sam platio/la troškove obrazovanja u ukupnom iznosu od __________________ EURA /___________________ kuna, molim da mi odobrite povrat sredstava utrošenih u obrazovanje u iznosu _______________________ EURA (____________________ kuna).

Molim da uplatu izvršite na moj osobni broj račun (IBAN): HR_________________________________________ otvoren u ____________________________________________________ banci.

Pri tome sam svjestan/a da mi troškovi obrazovanja ne mogu biti vraćeni u iznosu većem od 1.592,67 eura (12.000,00 kuna) sukladno točki IV. Javnog poziva te ostatak troška koji prelazi navedene iznose podmirujem vlastitim sredstvima.

Ujedno, upoznat/a sam s činjenicom da sam dužan/a provjeriti vodi li se nad mojim osobnim računom ovršni postupak i o tome obavijestiti Ministarstvo hrvatskih branitelja*.

potpis podnositelja zahtjeva

U	,	godine.
(mjesto)	(datum)

NAPOMENA:

* Ministarstvo se u potpunosti odriče svake odgovornosti u slučaju isplate na ovršeni/blokiran račun.

Zahtjev za povrat sredstava uloženih u obrazovanje sastavni je dio zahtjeva i važeći je isključivo uz cjelokupno popunjen obrazac zahtjeva. Zahtjev za povrat sredstava uloženih u obrazovanje dostavljen bez cjelokupno popunjenog obrasca zahtjeva smatrat će se nepotpunim.

Iznose je potrebno navesti u eurima i kunama, sukladno fiksnom tečaju konverzije (1 EURO = 7,53450 kn), a kod zahtjeva za povrat sredstava uloženih u obrazovanje u kojima su iznosi navedeni samo u kunama, u slučaju odobravanja zahtjeva iznos protuvrijednosti u eurima Ministarstvo će preračunati sukladno navedenom fiksnom tečaju konverzije.

UPUTE ZA POPUNJAVANJE ZAHTJEVA - molimo obavezno pročitati -

Svi traženi podaci u obrascu zahtjeva moraju biti popunjeni i čitko upisani.

Podaci o obrazovnom programu i obrazovnoj ustanovi (stranica 3.) i Skupna izjava (stranica 4.) sastavni su dio obrasca zahtjeva, a ukoliko nisu u potpunosti ispunjeni sukladno istaknutim napomenama, zahtjev se smatra nepotpunim.

Dokumentacija navedena na kraju ovog obrasca (stranica 7. i 8.) i u točki VIII. Javnog poziva je obvezna. Bez dostavljene propisane obvezne dokumentacije uz zahtjev, isti se smatra nepotpunim.

U slučaju podnošenja zahtjeva za povrat sredstava uloženih u obrazovanje, potrebno je popuniti cjelokupni obrazac zahtjeva i dostaviti svu propisanu dokumentaciju navedenu na kraju ovog obrasca (stranica 7. i 8.).

Ukoliko podnositelj još nije upisan u obrazovnu ustanovu, potrebno je na stranici 3. obrasca umjesto datuma upisa označiti na predviđenom mjestu da podnositelj nije upisan u obrazovnu ustanovu.

Nepotpuni, nepravodobni zahtjevi odnosno zahtjevi zaprimljeni izvan propisanog roka i zahtjevi koji ne ispunjavaju uvjete propisane Javnim pozivom bit će odbijeni.

Obrazovne ustanove, udruge i druge pravne osobe nisu mjerodavne za davanje informacija i tumačenje uvjeta iz Javnog poziva. Podnositelj zahtjev podnosi isključivo samostalno (nikako ne preko udruge, obrazovne ustanove i sl.).

Potpisivanjem obrasca zahtjeva podnositelj potvrđuje istinitost navedenih podataka, kao i da je razumio sve uvjete navedene u Javnom pozivu te da iste prihvaća.

Za točnost podataka navedenih u obrascu zahtjeva jamčim pod kaznenom i materijalnom odgovornošću te potpisivanjem ovog zahtjeva dajem izričitu suglasnost Ministarstvu hrvatskih branitelja da poduzima sve radnje vezane za obradu svih osobnih podataka te objavu podataka na mrežnoj stranici Ministarstva u svrhu objave rezultata javnog poziva.

Podnositelj zahtjeva:

(ime i prezime)
potpis

U	,	godine.
(mjesto)	(datum)

Sve dodatne i valjane informacije o provedbi Javnog poziva za sufinanciranje troškova obrazovanja, kao i obrazac zahtjeva dostupni su isključivo u Ministarstvu hrvatskih branitelja, na mrežnoj stranici Ministarstva branitelji.gov.hr, te u Područnim odjelima Ministarstva i županijskim Centrima za psihosocijalnu pomoć (druge pravne i fizičke osobe nisu ovlaštene davati informacije o Javnom pozivu, izdavati obrasce zahtjeva niti zaprimati dokumentaciju).

POPIS DOKUMENTACIJE KOJU JE POTREBNO PRILOŽITI UZ ZAHTJEV

1. POPUNJEN OBRAZAC ZAHTJEVA, uključujući i obvezno ispunjenu Skupnu izjavu koje su sastavni dio obrasca zahtjeva;

2. Ukoliko zahtjev podnosi dijete dragovoljca iz Domovinskog rata, potrebno je dostaviti potvrdu o statusu dragovoljca iz Domovinskog rata za roditelja od kojeg se izvodi pravo (original ili preslika, ne starija od 6 mjeseci, izdana od nadležnog područnog odsjeka za poslove obrane ili Policijske uprave, prema mjestu prebivališta);

3. DOKAZ O NEZAPOSLENOSTI (oba navedena dokumenta su obvezna):

potvrda o podacima evidentiranim u matičnoj evidenciji Hrvatskog zavoda za mirovinsko osiguranje (original, preslika ili elektronički zapis, ne stariji od 15 dana),

potvrda Hrvatskog zavoda za mirovinsko osiguranje da podnositelj zahtjeva je/nije korisnik prava na mirovinu (original ili elektronički zapis, ne stariji od 15 dana),

Dodatno: uvjerenje o nezaposlenosti Hrvatskog zavoda za zapošljavanje (original, ne stariji od 15 dana) ukoliko je podnositelj prijavljen u evidenciji Hrvatskog zavoda za zapošljavanje.

4. DOKAZ O NAJVIŠEM STUPNJU STEČENOG OBRAZOVANJA (preslika svjedodžbe najvišeg završenog razreda škole kojeg je podnositelj završio prije obrazovanja za koje podnosi zahtjev ili preslika svjedodžbe o završnom ispitu, odnosno preslika diplome-završenog preddiplomskog ili završenog dodiplomskog studija i dr.);

5. NASTAVNI PLAN I PROGRAM OBRAZOVNE USTANOVE za obrazovni program za koji podnositelj traži sredstva kroz ovu mjeru koji obavezno mora sadržavati uvjete upisa koje je potrebno ispuniti (preslika ovjerena potpisom službene osobe i pečatom obrazovne ustanove koja provodi obrazovanje);

6. TROŠKOVNIK ILI PREDRAČUN OBRAZOVNE USTANOVE za obrazovni program za koji podnositelj traži sredstva kroz ovu mjeru (original);

7. PRESLIKA UPISNICE, PRIJAVNICE ILI POTVRDE o upisu podnositelja u obrazovni program izdana od strane obrazovne ustanove (za podnositelje koji su upisani u obrazovnu ustanovu);

8. LIJEČNIČKO UVJERENJE MEDICINE RADA (preslika, ne starije od 6 mjeseci) o zdravstvenoj sposobnosti za obavljanje djelatnosti za koju se podnositelj obrazuje (kod zanimanja za koja je to potrebno npr. vozač motornog vozila, zaštitar, vatrogasac, kuhar i slično);

9. UVJERENJE O NEVOĐENJU KAZNENOG POSTUPKA (elektronički zapis ili original, ne stariji od 30 dana) izdano na osobno ime podnositelja zahtjeva (kod zanimanja za koje je to potrebno, npr. zaštitar).

Kod podnošenja ZAHTJEVA ZA POVRAT SREDSTAVA ULOŽENIH U OBRAZOVANJE podnositelj je dužan dostaviti sljedeće:

cjelokupnu dokumentaciju navedenu točkama 1. – 9.;

pisani zahtjev za povrat sredstava (sastavni dio obrasca zahtjeva, str. 5.);

originalnu potvrdu obrazovne ustanove o plaćenim troškovima školovanja s točno navedenim iznosom (iz potvrde mora biti vidljivo da su troškovi podmireni od strane podnositelja);

dokaz o završenom obrazovanju za koje se traži povrat sredstava (preslika svjedodžbe, potvrde ili uvjerenja obrazovne ustanove);

presliku bankovne kartice ili drugog dokumenta banke iz kojeg je vidljiv broj računa u IBAN konstrukciji otvoren na ime podnositelja (a uvažavajući odredbe točke IV. podtočke 5. Javnog poziva);

potvrdu FINA-e iz koje će biti razvidno da osobni računi podnositelja nisu blokirani niti se nad istima vodi ovršni postupak (original, ne stariji od 15 dana).

Fiksni tečaj konverzije 7,53450

Fiksni tečaj konverzije 7,53450

Fiksni tečaj konverzije 7,53450

Ukoliko iz nastavnog plana i programa obrazovne ustanove nisu vidljivi uvjeti upisa koje je potrebno ispuniti za pohađanje pojedinog obrazovnog programa, potrebno je dostaviti dokument obrazovne ustanove u kojem su detaljno naznačeni uvjeti upisa (ovjeren potpisom službene osobe i pečatom obrazovne ustanove koja provodi obrazovanje).

Iz navedenog mora biti vidljiv konkretan datum upisa u obrazovni program, konkretan datum početka predavanja za obrazovni program u koji je podnositelj uključen te razdoblje trajanja obrazovnog programa.

Liječničko uvjerenje medicine rada o zdravstvenoj sposobnosti za obavljanje djelatnosti za koju se podnositelj obrazuje trebaju dostaviti podnositelji koji u trenutku podnošenja zahtjeva nisu upisali obrazovanje.